سرطان إنتاج ACTH من الغدة النخامية مع مرض كوشينغ صهر الصورة والانبثاث الكبدي

سرطان إنتاج ACTH من الغدة النخامية مع مرض كوشينغ صهر الصورة والانبثاث الكبدي

التابعة ل

دوى: 10.1186 / 1477-7819-7-39

ملخص

خلفية

سرطان الغدة النخامية هي أورام الغدد الصم العصبية النادرة التي تؤثر على النخامية الغدية. السمة المميزة لهذه الآفات هي دليل على انتشار المتنقل البعيد. حتى الآن، تم الإبلاغ عن عدد قليل من الحالات الموثقة جيدا في الأدب.

عرض حالة

هنا، ونحن التقرير حالة سرطان الغدة النخامية قاتلة المتطورة في غضون عامين من الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH) -secreting macroadenoma ومراجعة الأدب العالمي فيما يتعلق بهذا الورم الغدد الصم العصبية نادرة.

استنتاج

خلفية

بينما تمثل أورام الغدة النخامية 10-25٪ من جميع الأورام داخل الجمجمة، وحدوث سرطان الغدة النخامية نادرة للغاية [1. 2]. في الواقع، تشكل سرطانات٪ فقط 0.1-0.2 من جميع الأورام النخامية [3. 4]. مثل أورام، فإن الغالبية العظمى من سرطانات الغدة النخامية ذكرت تنشط endocrinologically (88٪)، مع معظم إفراز الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH) أو البرولاكتين (ااا) [3]. نادرا ما، قد أثارت هرمون النمو (GH)، leutinizing هرمون (LH) وهرمون المنبه للجريب (FSH) أو الهرمون المنبه للغدة الدرقية (TSH) [3]. تشريحيا، لا توجد نتائج لا لبس فيها التي تميز أورام الغدة النخامية من السرطانات. وبالتالي، تشخيص سرطان الغدة النخامية يعتمد على مظاهرة من انتشار المنتشر في المناطق النائية من الجهاز العصبي المركزي (CNS) أو خارج الجهاز العصبي المركزي [2. 5-7]. نشر عبر السائل المخي الشوكي أو عن طريق انتشار متني المباشر، الانبثاث إلى الجهاز العصبي المركزي تغزو عادة في الدماغ والحبل الشوكي، والسحايا الرقيقة. أقل شيوعا، قد سرطان الغدة النخامية metastasize hematogenously – سمة بارزة من سرطان المنتجة للACTH – مما أدى إلى غزو المنتشر في الكبد والعظام والمبايض والقلب والرئة. نحن تصف المريض مع سرطان إنتاج ACTH من الغدة النخامية مع المرض مقاومة للحرارة كوشينغ والانبثاث الكبدي.

عرض حالة

كان تقييم الهرموني عند قبول كبير لمستوى البرولاكتين مرتفعة بشكل طفيف من 55.9 نانوغرام / مل (المدى الطبيعي ،4-29،0 نانوغرام / مل). وأشارت اختبارات وظائف الغدة الدرقية الغدة الدرقية الشريط الحدودي (TSH 0.69 ميكرو وحدة دولية / مل (المعدل الطبيعي 0،50-4،70 ميكرو وحدة دولية / mL0)، مجانا T4 0.8 نانوغرام / دل (المعدل الطبيعي 0،7-1،8 نانوغرام / دل)، وT3 الكلي لتر. 30 نانوغرام / دل (المعدل الطبيعي 45-137 نانوغرام / دل)). كان الكورتيزول الصباح 27.7 ميكروغرام / ديسيلتر (المعدل الطبيعي 6-24 ميكروغرام / ديسيلتر). كان هرمون مصل leutinizing (LH) وهرمون المنبه للجريب (FSH) متعارضة مع حالة المريض بعد انقطاع الطمث (LH 0.4 ميكرو وحدة / مل (المعدل الطبيعي في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث 7،7 حتي 58،5 ميكرو وحدة / مل)، FSH 3.9 ميكرو وحدة / مل ( المعدل الطبيعي في مرحلة ما بعد انقطاع الطمث 25،8-134،8 ميكرو وحدة / مل)).

مع تطور مؤخرا شفع، والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) من الدماغ والتي تم الحصول عليها. وكشف ذلك عن كتلة النخامية 2.8 × 2.1 × 1.7 سم متجانسة تنطوي على السرج التركي مع التمديد في الجيب الكهفي الصحيح. ولوحظ امتداد فوق السرج على مستوى البئر، ولكن لم يكن هناك ضغط من chiasm البصرية واضح. والمغطى الصحيح كهفي الشريان السباتي الداخلي جزئيا مع الورم، ولكن عيار السفينة لم يكن للخطر (الشكل 1). وقدم التشخيص الأولي من macroadenoma النخامية مع شلل العصب السادس الصحيح الجزئي لاحق وأحيل المريض لعملية جراحية. باستخدام نظام المجسم بدون إطار الشبح، تم تنفيذ debulking من الورم بواسطة استئصال transnasal بالمنظار مايو 2003. وقد ترك الورم المتبقية داخل الجيب الكهفي نظرا لارتفاع مخاطر إصابة العصب القحفي المرتبطة debulking الورم حاول في هذه المنطقة. تم تشخيص الورم مقطوعة مرضي باعتبارها الهرمون الموجه لقشر الكظر (ACTH) ينتج الورم الحميد في الغدة النخامية مع التمديد في الغشاء المخاطي في الجهاز التنفسي (الشكل 2). وكانت الدورة بعد العملية الجراحية فورا المريض غير معقدة. وأرسلت المنزل على بريدنيزون عن طريق الفم. تم رصد لها مستويات الكورتيزول في الدم وبقي العادي، ومدبب جرعة بريدنيزون.

قبل الجراحة التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) من الرأس مع وبدون النقيض. قبل الاستئصال بالمنظار transnasal، سهمي ناصف (A)، محوري (ب) والتاجي (C) التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير تكشف عن وجود كتلة واحدة متجانسة تنطوي على السرج التركي مع التمديد في الجيب الكهفي الصحيح الذي يقيس 2.8 سم × 2.1 سم × 1.7 سم. كتلة لا تمتد ما يصل إلى البئر فوق السرج، ولكن لا تمس الجهاز البصري. هناك تغطية جزء من الشريان السباتي الداخلي كهفي على الجانب الأيمن، ولكن عدم المساس عيار السفينة.

تم الحصول على تصوير الرنين المغناطيسي للدماغ شهرين التالية debulking الورم. ولوحظ وجود كتلة المستمرة داخل الجيب الكهفي الصحيح. قياس 2.0 × 1.3 × 0.9 سم، والورم المتبقية محاصرة جزئيا الصحيح كهفي الشريان السباتي الداخلي وتمديد طول الخلفية الجيب الكهفي في كهف ميكل. ولوحظ امتداد بطني على طول الأعصاب القحفية إلى تتاخم الخلفي القناة البصرية (الشكل 3). وأوصى العلاج الإشعاعي الخارجي لمعالجة مجالات واضحة من الورم المتبقية ينظر إليه على التصوير بالرنين المغناطيسي بعد العملية الجراحية. في أواخر عام 2003، واستخدمت الموجهة بصريا العلاج الإشعاعي المجسم مجزأة إلى تقديم جرعة من 50.4 غراي في 28 الكسور إلى الغدة النخامية مع نية العلاجية. تم الانتهاء العلاج الإشعاعي في اكتوبر تشرين الاول 2003. تصوير بالرنين المغناطيسي في مرحلة ما بعد العلاج الإشعاعي للدماغ أظهرت انخفاضا الفاصل ملحوظ في حجم كتلة النخامية. علاوة على ذلك، لم يعد تصور تغطية من الصحيح كهفي الشريان السباتي الداخلي.

الشكل (3)

للأسف، على الرغم من استجابة الورم مواتية لdebulking الجراحي والعلاج الإشعاعي لاحق، واصل المريض يشكو من التعب الشديد وسوء الاكتئاب. واعتبر أنها من الغدد الصماء لها في نوفمبر 2003، وإجراء تقييم شامل المختبر. على الرغم من مستويات الكورتيزول في الدم ظلت طبيعية، ورقي على مدار 24 ساعة الكورتيزول الحر في البول عند 179.9 ميكروغرام / يوم (المعدل الطبيعي لتر. 45 ميكروغرام / يوم)، مما يشير إلى مرض الغدة النخامية كوشينغ. بدأ انها على علاج كيتوكونازول لعلاج هذه المستويات الكورتيزول الحر في البول مرتفعة. تم رفع مصل الكالسيوم بين 10،2-10،7 ملغ / ديسيلتر (المعدل الطبيعي 8،5 حتي 10،2 ملغم / ديسيلتر) والمصل سليمة هرمون الغدة الدرقية (PTH) كانت مرتفعة بشكل طفيف في 69 جزء من الغرام / مل (المعدل الطبيعي 15-65 غ / مل) مما يدل على فرط الابتدائي . اختبارات وظائف الغدة الدرقية أظهرت T4 إنترنت عالي وضعها الطبيعي (1.8 نانوغرام / دل، المعدل الطبيعي 0،7-1،8 نانوغرام / دل) وTSH الاكتئاب (0.20 ميكرو وحدة دولية / مل، المعدل الطبيعي 0،5-4،7 ميكرو وحدة دولية / مل)، والتي تعكس سابقا بدأ الغدة الدرقية هرمون مكملات . وقد انخفضت جرعة من مكملات الغدة الدرقية (مارسيل) استجابة لهذه القيم. كان لها أيضا لوحة هرمون الغدد الصم العصبية، والتي أظهرت مستويات طبيعية من هرمون الكالسيتونين، الغاسترين الافراج عن ببتيد، الغاسترين، نوروتنسين، ببتيد البنكرياس، وكبار الشخصيات، ومادة P؛ ومع ذلك، لوحظ على مستوى pancreastatin ارتفاع معزولة (402 غ / مل، المعدل الطبيعي لتر. 135 غ / مل). واعتبر العديد من نوع الغدد الصماء الأورام 1 (MEN-1) بسبب والغدة النخامية، الغدة الدرقية، ومشاركة البنكرياس من endocrinopathies المريض، ولكن الاختبارات التشخيصية الوراثية حددت نهاية المطاف يتغير أي تسلسل الأمراض المرتبطة على تحليل الجينات مينين.

في ديسمبر 2003، في انتظار نتائج الاختبارات الجينية، خضع المريض ح 99 المسح -sestamibi لتقييم فرط الأساسي لها. أظهر المسح بالأشعة الدرقية امتصاص النويدات المشعة الزائد من sestamibi في موقف اليسرى السفلى، مما يشير إلى وجود ورم الغدة الدرقية. وفي الوقت نفسه، تم الحصول على التصوير بالرنين المغناطيسي للبطن لتقييم لاستئصال ورم البنكرياس الممكن MEN-1 ذات الصلة في ضوء المستوى pancreastatin مرتفعة. لم يكن هناك أي دليل على وجود كتلة البنكرياس على التصوير بالرنين المغناطيسي. وقد اتخذ هذا المريض إلى غرفة العمليات مارس 2004 لاستئصال جارات الدرق الغازية الحد الأدنى. وجرى تحديد الورم الحميد الغدة الدرقية وإزالة. مستويات PTH جراحة داخلية تطبيع في غضون 10 دقيقة بعد إزالة الورم الحميد. كان علم الأمراض الجراحية بما يتفق مع تشخيص الغدة الدرقية مفرط الخلوية. بعد العمل الجراحي، تطبيع PTH سليمة المريض (44 غ / مل، المعدل الطبيعي 15-65 غ / مل)، ولكن الكالسيوم في الدم لها ظلت مرتفعة قليلا (10.3 ملغ / ديسيلتر، المعدل الطبيعي 8،5 حتي 10،2 ملغم / دل) على الكالسيوم عن طريق الفم.

عاد المريض إلى عيادة الغدد الصماء على وجه السرعة في أواخر سبتمبر 2004 يشكون من التعب الشديد، وزيادة سريعة في الوزن تتجاوز 13 مليون جنيه خلال فترة أسبوعين، حب الشباب في الوجه، وسهلة bruisability، عدم انتظام دقات القلب مع الجهد المبذول وزيادة آلام في البطن. تم العثور على الكورتيزول الحر في البول أن يكون مرتفعة بشدة، قياس 396 ميكروغرام / يوم (المعدل الطبيعي لتر. 45 ميكروغرام / يوم). تم إعادة تشغيل علاج كيتوكونازول لمعالجة أعراض متلازمة كوشينغ. للأسف، في نوفمبر 2004 شهدت المريض نوبة من انسدادات مع المرتبطة انثقاب القولون السيني. تم إجراء استئصال القولون السيني مع تشكيل هارتمان الحقيبة ونهاية فغر القولون. كان شفائها هادئ نسبيا.

استمر المريض إلى أعراض مرض كوشينغ على الرغم من خضوعه لورم الثاني debulking مع العلاج الإشعاعي لاحق. بحلول ربيع عام 2005، أشارت إلى ارتفاع ضغط الدم الشديد وانخفاض ذمة أقصى. لها بالطبع كان معقدا بالإضافة إلى ذلك من الهزال البوتاسيوم الحرارية على الرغم من بدء العلاج مدر للبول للبوتاسيوم. تم اتخاذ قرار بوقف العلاج الكيتوكونازول إضافية نظرا للتوسع الورم السريع لاحظت أثناء المحاكمة السابقة من المخدرات. بسبب إصابتها بمرض كوشينغ الحرارية، والمريض انتخب على المضي قدما في الكظر ثنائي. وطلبت بالإضافة إلى أن فغر القولون لها أن يسحب في وقت الجراحة. في أغسطس 2005، أجريت الثنائي مفتوحة الكظر وفغر القولون انهاء الخدمة مع مفاغرة القولون بالمستقيم. وكشف الفحص أثناء العملية الكبد اتخذ آفة صغيرة على الفص الأيمن العلوي من الكبد وخزعة إسفين من هذه الآفة. وأكد الأمراض الجراحية النهائي الانبثاث سرطان الغدة النخامية وجود داخل لحمة الكبد. كل من الغدد الكظرية أظهرت تضخم القشرية. التسامح مع المريض الإجراء بشكل جيد، وعاد إلى جناح التمريض بعد العمليات الجراحية في حالة مستقرة.

بعد العمل الجراحي، انخفضت حالة المريض. كان معقدا لها بالطبع بعد العملية الجراحية الأولي تأخر عودة وظيفة الأمعاء، والاكتئاب الشديد، والضعف، والتهاب خفيف في موقع لها الجراحي. تلقت التوتر المحيطة بالجراحة جرعة المنشطات ومدبب في وقت لاحق إلى جرعة فموية من بريدنيزون. وقد أمرت بإجراء مسح اوكتريوتيد، بطني حوضي CT، والتصوير بالرنين المغناطيسي الدماغ بناء على طلب خدمة علم الأورام الطبية للكشف عن الانبثاث إضافية سرطان الغدة النخامية. كانت الصور اوكتريوتيد SPECT من البطن والحوض ضمن الحدود الطبيعية. كشف مسح بطني حوضي CT متعددة الآفات hyperenhancing الكبد الأكثر متوافقة مع الانبثاث. وبالمثل، أظهر الرنين المغناطيسي للدماغ العقيدات تعزيز صغيرة على سطح الفص الصدغي الأمامي الإنسي المرجح يمثل انتشار الورم إضافية. خلال الأسبوع اللاحق انخفضت شهية المريض واشتكت من ضعف شديد. أعطيت boluses الستيرويد مع تأثير ضئيل. في اليوم التالي للجراحة 20 أصبح المريض خافض للضغط وunarousable. بدأت العدوانية إنعاش السوائل والدعم القلبي مع سرعة عبر الجلد والعلاج الرافعة للضغط. انها استقرت لفترة قصيرة ولكن أظهرت تحسنا يذكر. وقد اتخذت هذا القرار لسحب الرعاية الداعمة في نهاية المطاف في اليوم التالي للجراحة 21 وتوفي المريض.

نقاش

سرطان الغدة النخامية هي الأورام النادرة للالنخامية الغدية، وهو ما يمثل٪ فقط 0.1-0.2 من جميع أورام الغدة النخامية [3. 4]. حتى الآن، تم الإبلاغ عن 150 فقط الحالات الموثقة جيدا في الأدب الإنجليزي [3. 8-18]. وتمثل سرطانات المنتجة للACTH 25٪ إلى 42٪ من سرطانات الغدة النخامية النشطة endocrinologically [2. 3. 19]. لأنه لا توجد نتائج النسيجية لا لبس فيها التي تميز موثوق النخامية macroadenoma من سرطان، محجوز تشخيص الورم الخبيث لالأورام نخامي غدي الأولية مع قحفي سيسائي موثقة و / أو الانبثاث النظامية. استعراض شامل للأدب يكشف سرطان الغدة النخامية عرض ميل أكبر لالانبثاث النظامية بعيدة من الانبثاث القحفية [3]. في الواقع، فإن معدل الانبثاث النظامية لسرطان الغدة النخامية لإنتاج ACTH ما بين 57٪ إلى 67٪ [2. 3]. هناك نسبة صغيرة من هذه الأورام (13٪) يحمل انتشار المتنقل سواء عن طريق آليات [4].

ويصف التقرير حالة الحالي تشخيص حالة المريض في البداية مع macroadenoma النخامية بعد الأعراض الأولية الناتجة عن تأثير الإعلام في وحول السرج التركي. المريض تطورت في نهاية المطاف المرض الشديد كوشينغ الذي كان صهر للعلاجات الطبية تقريبا. تم علاج أعراض لها أخيرا مع الكظر ثنائي؛ ومع ذلك، أسفرت النتائج أثناء العملية النقائل الكبدية في نهاية المطاف في تشخيص سرطان الغدة النخامية. هذا المريض هي فريدة من نوعها بسبب الفاصل الزمني مختصرة نسبيا بين عرض لها الورم الحميد سرجي ومظهر من مظاهر الانبثاث النظامية البعيدة.

إمراض الجزيئي

وقد اقترحت عدة نظريات المرضية لسرطان الغدة النخامية، ولكن من المفهوم قليلا حول الأساس الجزيئي للتحول خبيث. Gaffey وآخرون. [20] وغيرها [4. 21-23] تشير تقدمية الورم الحميد إلى سرطان تسلسل بناء على الملاحظات مختبر من النتائج النسيجية، تحليل علامة الجزيئي، وتحليل الخسارة من وتغاير بين أورام الغدة النخامية والانبثاث بهم. ومع ذلك، يقوض تقرير حالة الأخير هذه النظرية التي تصف التكوين نسيلي متميزة من سرطان إنتاج ACTH النخامية الابتدائي والمنتشر [24].

وبالمثل، وقد تورط في الجين الورمي البروتين p53 في التسرطن في الغدة النخامية. في دراسة سريري إمراضي من 15 حالات سرطان الغدة النخامية، Pernicone وآخرون. [4] أظهرت وجود زيادة في نسبة تلطيخ النووي لoncoprotein البروتين p53 في الانبثاث النخامية (يعني 7.3٪) مقارنة مع أورام الغدة النخامية الانفرادي (يعني 1٪). دعم هذه البيانات، ثابار وآخرون. [29] وصف جود علاقة وثيقة بين التعبير البروتين p53 وغزو الورم، مع تظاهر وضع العلامات البروتين p53 المناعى في 0٪ من أورام موسع، 15.2٪ من الأورام الغازية، و 100٪ من الانبثاث. وتشير هذه البيانات إلى أن تحليل التعبير البروتين p53 قد يكون وسيلة واعدة لتقييم سلوك الورم العدوانية.

فترة الكمون والبقاء على قيد الحياة

على الرغم من عدة تقارير من الناجين على المدى الطويل وقد نشرت [2. 9. 23]، والتكهن على المدى الطويل من المرضى الذين يعانون من تشخيص سرطان الغدة النخامية كئيب. Pernicone وآخرون. [4] لاحظ أن ما يقرب من 80٪ من المرضى الذين لقوا حتفهم بسبب المرض المنتشر 7 أيام إلى 8 سنوات بعد التشخيص من أي سرطان الغدة النخامية. من هذه، توفيت 66٪ في غضون سنة 1. وبشكل أكثر تحديدا، لاندمان وآخرون. [2] استعرض 33 حالة من سرطان الغدة النخامية لإنتاج ACTH، مشيرا الى ان بقاء من تشخيص سرطان حتى الموت متوسط ​​17 شهرا فقط. كان أقصر بقاء المبلغ عنها بعد تشخيص سرطان أكثر من 5 أسابيع في حين أن البقاء على قيد الحياة أطول أفاد 21 عاما [2]. في نفس السلسلة، تم العثور على البقاء على قيد الحياة لتترافق مع موقع الانبثاث. ارتبطت الانبثاث خارج محاور القحفية مع استمرار البقاء لفترات أقصر من الانبثاث تقتصر على الجهاز العصبي المركزي (6.6 ق مقابل 13.7 سنة) [2]. لسوء الحظ، نجا مريضنا إلا بعد 21 يوما من اكتشاف النقائل الكبدية، وهو ما يمثل ربما يكون واحدا من أقصر فترات زمنية بين تشخيص سرطان الأولي والموت.

العلاج الطرائق

العلاج الأمثل في مرض النخامية كوشينغ هو بطريق الوتدي النخامية المجهرية، على الرغم من الإجراءات الأخرى – وهي الثنائي الكظر والغدة النخامية التشعيع – كثيرا ما تستخدم في حالات مرض الحرارية [30]. للأسف، حتى الآن لا يوجد علاج معيار العلاجية لسرطان الغدة النخامية، وغالبا ما تتم معالجة المرضى الذين يعانون من مجموعة من الإجراءات المذكورة أعلاه وذلك في محاولة للتخفيف أعراض [3]. ومع ذلك، فقد أظهرت الفوائد المحتملة للعلاج العدوانية [2. 4]. في سلسلة من 15 حالات سرطان الغدة النخامية، Pernicone وآخرون. [4] أثبتت فائدة بقاء المحتملة للعلاج الجراحي العدوانية للمرضى الذين يعانون الودائع المنتشر داخل الجهاز العصبي المركزي. في الواقع، فإن المريض مع أطول بقاء في سلسلة قضيتهم خضع استئصال النقائل المخيخ تتكرر. سلسلة واحدة، ومع ذلك، اقترح زيارتها العلاج الإشعاعي سوى تأثير الملطفة في إدارة سرطان الغدة النخامية. كان يعالج المريض لدينا مع جراحة بطريق الوتدي الغدة النخامية والغدة النخامية العلاج الإشعاعي لاحق 2 سنوات قبل اكتشاف الانبثاث لها. ومن المثير للاهتمام، وكان تخفيف أعراض لها من فرط كورتيزول الدم المستمر قصيرة الأجل، مما استلزم الكظر مفتوحة الثنائي لها النخامية صهر داء كوشينغ.

استنتاج

كما يمكنك طلب هنا.

أضف تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني. الحقول الإلزامية مشار إليها بـ *

4 × five =